孙某，男，52 岁，山西河萍人。

初诊：2017 年 12 月 12 日以“自觉脑鸣 3 年余”为主诉就诊。患者 3 年前自觉脑中鸣响，且逐渐加重，夜休差，多梦易醒，腰部酸困，夜尿频，纳食可，大便尚可。既往史：20 年前有脑部外伤史，否认其他疾病，否认药物食物过敏史。舌尖红，苔薄黄，舌下络脉增粗，脉弦革略涩。

中医诊断为脑鸣症，证属肝郁肾虚，郁热上扰。

西医诊断：焦虑状态。

治以滋水涵木，疏肝降火。方选解郁合欢汤合一贯煎（去川楝子）加升降散（去大黄）加蜈蚣，具体方药如下：

合欢皮 15g 天冬 15g   麦冬 15g 炒白芍 15g

郁金 12g  香橼 15g   茜草 15g 大青叶 15g

佛手 10g  牡丹皮 12g 白茅根 15g大枣 18g

生地黄 20g 北沙参 12g 当归 15g 枸杞子 15g

麦冬 15g  蜈蚣 3 条

7 剂，水煎 400mL，早晚两次各温服 200mL。

二诊：2017 年 12 月 19 日，患者自述症状稍有改善，仍多梦易醒，腰部酸困，夜尿频，纳食可，大便可。舌暗红，苔薄黄，舌下络脉增粗，脉弦细革，做脑部 CT 未见明显异常。上方去一贯煎加用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加僵蚕。

三诊：2017 年 12 月 26 日，患者诉服用上方后，脑鸣明显减轻，夜休好转，仍有夜尿频，纳食可，大便正常。舌红，苔薄黄，舌下络脉粗较前减轻，脉弦革。上方中加熟地黄 20g、枸杞 15g 滋水涵木，加乌药 15g、山药 30g、益智仁15g 固精缩尿。

四诊：2018 年 1 月 10 日，患者诉服药后脑鸣现象基本消失，夜休可，夜尿次数明显减轻，纳食可，大便正常。舌淡红，苔薄白，舌下络脉稍粗，脉弦细。方选左归饮加桂枝甘草龙骨牡蛎汤加升降散（去大黄）加丹参 15g，蜈蚣 3 条，菖蒲 12g。

服用上方后至今未再就诊，电话随访，被告知脑鸣未再发生。

按语：患者一诊后症状改善不明显，我认为此病日久，一贯煎重在滋水疏肝，而镇肝作用较弱，故去一贯煎，加桂枝甘草龙骨牡蛎汤。且久病入络，再加僵蚕，增加通络之效。经调整用药方向，三诊时患者自述脑鸣症状明显减轻，唯有夜尿频数明显，我认为证方相符，效不改方，于上方中加熟地黄 20g、枸杞15g滋水涵木，加乌药 15g、山药 30g、益智仁 15g固精缩尿，14 剂后不适症状大减，此时当治其根本，理应滋水涵木，佐以镇降而防肝火复燃。方选左归饮加桂枝甘草龙骨牡蛎汤加升降散（去大黄）加丹参 15g，蜈蚣 3 条、菖蒲 12g，

服药后脑鸣、夜尿频数基本消失。