患者张某，男，31 岁。
初诊：2017 年 5 月 4 日因心慌呕吐半天于凌晨就诊于交通大学第一附属医院急诊，当时患者呕吐物为胃内容物，无发热，无呕血，无胸痛，无晕厥症状，体温 36.5℃，血压 134/91mmHg，心率 133 次 / 分。心电图：窦性心动过速。心肌酶谱：未见明显异常。电解质：钙 2.65mmol/L 镁 1.19 mmol/L，肾功、血糖：（－），血脂：甘油三酯 3.07 mmol/L 低密度脂蛋白 3.72 mmol/L，肝功：AST 59 U/L，ALT 87U/L，GGT 71U/L，ALB 49.9g/L，GLO 28.3g/L，A/G 1.7。心脏彩超：左室舒缓功能减低。腹部 B 超：脂肪肝。颈动脉 B 超：双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉未见明显异常。胸部正位片：双肺未见活动性病变，心膈未见异常。
予“倍他乐克”12.5mg，口服，1 次 / 日，症状未见明显好转。患者后在多地就诊，均未查明心悸原因。2017 年 6 月 22 日因“肝功异常 3 年余，心慌 1 月”，就诊于杨震主任医师门诊。刻下症见：自觉心悸不适，但心率 80 次 / 分，时有双侧胸前区刺痛，持续数秒后可自行缓解，头晕（有颈椎病），双目干涩胀痛，纳可，尿黄，大便通畅（偏稀）。门诊查血常规、肝功、血脂、甲功全套。饮酒史约为 10 年，平素间断饮酒，近 1 年每月饮酒 3 ～ 4 次，每次二两白酒。啤酒 2 ～ 3 瓶。复查肝功：ALT 95 U/L，AST 65U/L，ALB 44.5g/L，GLO 24.5g/L，A/G 1.7。舌质暗，苔根白厚。脉弦细。（倍他乐克 12.5mg，2 次 / 日）。
中医诊断：①心悸；②肝疳。证型：湿热蕴结（湿热相火），上扰心神。
西医诊断：①窦性心动过速；②酒精性脂肪肝。
治法：化湿清热，疏肝通络，宁心安神。给予桃红化浊汤加减，具体如下：
桃仁 12g 佩兰 15g 茵陈 15g 茯苓 15g
炒薏仁 15g 青皮 10g 郁金 10g 白茅根 15g
鸡内金 15g 石菖蒲 15g 瓜蒌 15g 百合 20g
茜草 15g 降香 10g 生牡蛎 15g（先煎） 川芎 6g
板蓝根 15g
7 剂，水煎服400ml，日 1 剂。
二诊：2017 年 7 月 14 日患者仍感心慌，时有双侧胸前区刺痛，口干苦，纳可，二便调，有饥饿感。追问患者近期饮酒情况，患者自诉上周喝啤酒 2 瓶。舌质暗，苔根黄厚。脉弦细。给予上方加麦冬 10g，桑叶 10g，12 剂，水煎服400ml。
三诊：2017 年 8 月 2 日，患者自诉服上方之后仍感心率偏快，时有心悸，无明显胸痛不适，纳可，眠可，二便调。舌质暗红，舌根苔黄厚。脉沉细涩。给予桃红化浊汤合三香汤加减。
桃仁 12g 佩兰 15g 茵陈 15g 茯苓 15g
炒薏苡仁 15g 青皮 10g 郁金 10g 白茅根 15g
鸡内金 15g 瓜蒌皮 12g 桔梗 9g 焦栀子 6g
炒枳壳 6g 生牡蛎 15g（先煎）
7 剂，水煎服400ml，日 1 剂。
四诊：2017 年 8 月 16 日，患者自诉心率偏快已转至正常，最近自觉腹胀，食后明显，无恶心、呕吐、反酸、嗳气、呃逆等不适。仍有口干苦，双目干涩，视物模糊，两侧胸前区偶有针刺样疼痛，纳可，眠可，二便调。体重 3 月内下降 5 ～ 6kg。舌红苔黄少津。脉弦滑。给予桃红化浊汤去（红花、香薷、藿香）加生牡蛎 15g（先煎）、鸡内金 15g，茜草 12g，降香 10g，全瓜蒌 15g，砂仁 6g（后下）。14 剂，水煎服400ml。
五诊：2017 年 9 月 6 日，患者自诉两侧胸前区偶有针刺样疼痛缓解，纳可，夜休差，梦多，二便调，但手心易出汗。舌质红苔根厚，脉弦细滑。给予上方加川芎 6g，夜交藤 15g。
7 剂，水煎服400ml，日 1 剂。
六诊：2017 年 9 月 20 日，患者自诉两侧胸前区偶有针刺样疼痛，纳可，夜休差，梦多，二便调，但手心易出汗。心率 80 次 / 分。舌质红苔根厚，脉沉弦细。给予上方去夜交藤加石菖蒲 10g，7 剂，水煎服400ml。
七诊：2017 年 10 月 11 日，患者自诉手心汗出症状好转，纳可，夜休一般，睡后易醒。梦多，二便调。心率 74 次 / 分。舌质红苔黄腻。脉弦细。给予桃红化浊汤去（红花、香薷、藿香）加生牡蛎 15g，鸡内金 15g，茜草 12g，全瓜蒌15g，菊花 10g。7 剂，水煎服400ml。
八诊：2017 年 10 月 18 日，患者自诉；手心出汗症状消失，偶感头晕，左胸前偶有刺痛，偶咳白痰，纳可，夜休一般，入睡困难，二便调。舌质暗，苔根厚，脉沉细略数。上方去菊花加菖蒲 15g，14 剂，水煎服400ml。
门诊病历小结：经过 8 次门诊诊疗，3 个月口服中药汤剂治疗，患者已经停倍他乐克 3 个月，全天心率波动在 70 ～ 90 次 / 分。后在原方案基础上，出现夜寐欠安随症加远志、百合；心慌加全瓜蒌、丝瓜络；头昏蒙加石菖蒲；纳差加鸡内金。经治 3 个月，体检肝功、肾功、血脂、腹部加心脏、颈部彩超、心电图等各项指标正常，脂肪肝消失。
按语：患者长期饮酒且嗜食肥甘厚味损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，酿湿生痰，蕴热化火，阻滞肝络，发生肝疳。湿热相火上扰心神，出现心慌不宁，发为心悸。湿热相火为本病根源，从湿热相火论治，以“桃红化浊汤”加减，方中藿香、佩兰芳香化湿以醒脾；茵陈、白茅根、板蓝根清热利湿以清相火；薏苡仁、茯苓化湿以助脾运；青皮、郁金疏肝解郁；桃仁、红花疏肝通络以化瘀，兼作引经。酌情加入全瓜蒌、丝瓜络、石菖蒲以宽胸理气，化痰通络；生牡蛎重镇安神；降香、砂仁芳香化湿，醒脾开胃。湿热得清，肝络通利，相火清，心神安，心悸自平。另外，经过从初诊到三诊近 3 个月的治疗，患者仍时有心悸，心率快，依据症舌脉辨证，湿热之证仍较明显，故在桃红化浊汤的基础上，加用三香汤加强清利湿热、芳香开郁之功。三香汤出自《温病条辨》卷二：“湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。瓜蒌皮三钱，桔梗三钱，黑山栀二钱，枳壳二钱，郁金二钱，香豉二钱，降香末三钱。水五杯，煮取二杯，分二次温服。”
