张某，男，53 岁，陕西西安人，工人。

初诊：2017 年 6 月 14 日以“乙肝病史 29 年，间断腹胀、便血 10 年，加重1 周”为主诉就诊。患者乙肝病史 29 年，10 年前出现间断腹胀、便血，近 1 周腹胀增加，自感乏困明显、双下肢无力，为求进一步治疗，再次前来住院。入院症见：乏力，尤其双下肢无力，腘窝处酸困，足踝部隐痛、肿胀，腹胀，无腹痛，夜间自感低热，盗汗，纳食可，尿量少（服用利尿剂），大便通畅，每天 2 次，黄色软便。查体：神志清楚，精神差，营养一般，睑结膜色略淡。肝掌（+），蜘蛛痣（+）。腹部饱满，腹壁静脉可见，左侧腹部可见一长约 15cm的竖直型手术愈合疤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾已切除，移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿。左侧腹股沟及阴囊肿胀，可见囊性包块，按压可回纳，无压痛。舌暗红有裂纹，苔白腻，脉弦革。辅助检查：凝血：PT%73.90%、INR 1.16， 肾 功：Urea 22.13mmol/L、CR219μmol/L、UA840μmol/L，血常规：HGB 87g/L。乙肝六项定量：HBsAG 70.96IU/mL、HBeAb 0.05S/CO、HBcAb 10.45S/CO，尿常规：PRO（＋＋），肝功：TBIL 7.4μmol/L、DBIL 2.7μmol/L、ALT 26 U/L、AST43U/L、TP 54.5g/L、ALB 27.10g/L。

中医诊断：鼓胀（阴虚水停）

西医诊断：乙肝后肝硬化失代偿期，脾切除术后。

中医以益气养阴、软坚散结、活血利水为法，口服中汤药选用甲苓饮加减。治疗 5 天后患者腹胀有所减轻，双下肢无力、夜间低热等症仍未见改善，请杨震主任医师会诊。患者自诉足踝部隐痛、肿胀较前减轻，仍觉乏力，尤其双下肢无力，腹胀，无腹痛，盗汗改善，纳食可，尿量增加，大便通畅，每天 2 次，黄色软便。查体：血压 130/70mmHg。可见肝掌、蜘蛛痣，腹软，全腹无压痛，肝肋下未及，脾已切除，移动性浊音（+），双下肢活动后轻度水肿。舌体宽，边尖红，苔白滑，脉沉弦，关尺革。治疗则应以益气养阴、滋补肝肾、软坚散结、活血化瘀为法，方用甲苓饮合圣愈汤、兰豆枫褚汤加减，具体方药如下：

醋鳖甲 15g^（先煎）  醋龟甲 10g^（先煎） 生牡蛎 15g^（先煎）白芍 15g

麦冬 15g 生地黄 15g 当归 10g 炙甘草 6g

猪苓 15g 茯苓 15g 盐泽泻 15g 黄芪 20g

盐车前子 30g^（包煎） 炒火麻仁 15g 白茅根 30g 仙鹤草 15g

赤小豆 15g 路路通 15g 泽兰 30g 楮实子 10g

熟地黄 12g 川芎 12g 党参 15g

7 剂，水煎服400ml，日 1 剂。服上方 1 周

患者腹水消退，双下肢无力减轻，夜间低热消失。

按语：鼓胀主要为肝、脾、肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色萎黄，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。临床常说鼓胀病“阳虚易治，阴虚难调”，是因为水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。但若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。依据患者症舌脉，加之情绪诱因，病机为肝肾阴虚，瘀血阻络，水湿内停。情绪欠佳，久则肝郁气滞，肝气失于疏泄，而肝不藏血，气滞而血瘀，故出现蜘蛛痣。肝肾同源，肝病伤肾，肾不藏精，精血互化不成，故出现下肢无力。血不利则为水，出现水肿。方用甲苓饮合圣愈汤、兰豆枫褚汤加减。甲苓饮为我自拟三甲复脉汤合猪苓汤组成治疗肝肾阴虚型腹水的良方，配合兰豆枫褚汤（邹良材先生经验方），临床效果显著。兰豆枫褚汤由泽兰、黑料豆、路路通、褚实子组成。泽兰：苦辛微温，入肝、脾两经，功用活血行水，入脾行水，入肝活血；黑料豆：甘平无毒，入脾、肾两经，功用祛风解毒，治水肿胀满、黄疸浮肿、风毒脚气，风痹筋挛，产后风痉，痈肿疮毒；路路通（又名枫实）：甘平，能通行十二经气血，功用祛风通络、利水行血；治肢体痹痛、手足拘挛、胃痛、水肿、胀满、经闭、乳少、痈疽、痔漏、疥癣、湿疹，搜逐伏水。临证亦可选用甘寒淡渗之品（如沙参、麦冬、干地黄、茯苓等）随症加减，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品（如小量桂枝或附子），既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。