鲍某，女，36 岁。

初诊：2013 年 12 月 17 日以“胃脘胀满伴呃逆 10 年加重 1 年”为主诉就诊。患者 10 年前因受惊吓出现胃脘胀满，憋闷，呃逆，食后明显，一直未予重视，症状时轻时重，1 年前因生气后症状加重，曾中西医治疗效不显。查肝功：正常，乙肝系列：正常。心电图：偶发室性早搏，胃镜：慢性糜烂性胃炎、胆汁反流。刻下症：胃脘憋胀，食后尤甚，时有呃逆，自觉有气上逆，食后尤甚，易紧张，紧张后症状加重，咽干，头晕乏力，气短，全身酸困，睡眠欠佳，入睡困难，夜间呕吐酸水，小便频，大便不畅，一二日一行，白带多。舌质红，舌面有红点，苔白厚，脉细弦。

中医诊断：胃痞、呃逆，证属肝胃不和，肝气上逆；

西医诊断：慢性糜烂性胃炎。

治以疏肝和胃，理气和中，升清降浊，降逆止呕。方选四逆散合金砂散加升降散加茜草、旋覆花，具体如下：

枳实 10g               柴胡 10g              白芍 10g     甘草 6g

鸡内金 15g          砂仁 8g^（后下） 茯苓 15g     炒薏苡仁 15g

豆蔻 15g^（后下）大黄 10g       蝉蜕 10g   白僵蚕 10g

片姜黄 10g        茜草 15g             旋覆花 12g^（包煎）

7 剂，水煎服，分早晚空腹温服，日 1 剂。

二诊：2013 年 12 月 24 日，胃脘胀满、呃逆症状明显好转，情绪有所好转，睡眠欠佳，大便稍干，舌质红，苔薄白，脉弦细。原方加郁李仁 15g，炒枣仁30g。服 14 剂愈。

按语：本症患者胃胀呃逆是受惊在先，生气加重而导致。惊吓后气机逆乱，清气不升，浊气不降，阻于中焦，且患者易紧张，肝气郁结，进而导致肝气犯胃，胃脘胀满，憋闷不适，气机升降失调，浊气上逆，故呃逆明显，本患者采用四逆散疏肝理气，升降散升清降浊，金砂散实脾，是仿仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。同时病久多瘀，采用茜草活血祛瘀，旋覆花以降逆止呃，纵观全方，治肝郁之本，实已虚之脾，调气机逆乱之标，可谓切中病机，“伏其所主，先其所因”，标本兼顾。

升降散来源于清代医家杨栗山所著的《伤寒温疫条辨》卷四，为温病十五方之代表。杨栗山认为，“若温病，杂气热郁三焦，表里阻隔，阴阳不通”，治疗时必须“清热解郁以疏利之”。本方由白僵蚕、全蝉蜕、姜黄、川大黄（生）组成，具有升清降浊、散风清热功能，主治温病表里三焦大热，其证不可名状者。其中白僵蚕清热解郁，散风除湿，化痰散结，解毒定惊，既能宣郁又能透风湿于火热之外。蝉蜕宣肺开窍以清郁热；姜黄行气散结，破瘀逐血，消肿止痛；大黄攻下热结，泻火解毒，推陈致新，安和五脏。四药相伍，升清降浊，寒温并用，一升一降，内外通达，气血调畅，共奏行气解郁、宣泄三焦火热之邪，升降复常，故名“升降散”。正如杨栗山所云：“僵蚕以清化而升阳；蝉衣以清虚而散火，君明臣良，治化出焉；姜黄辟邪而清疫；大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉”。“僵蚕，蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。