杨震国医大师郁病中医辨治方案

一、定义

郁病多由情志不舒，气机郁滞而致病，是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、或易怒喜哭、 或咽中如异物感梗阻等为主要症状的一种病证。是内科病证中最为常见的一种。本病散见于古代医籍中胸胁痛、肝郁、梅核气、脏躁、百合病、奔豚气等病证中。

杨震教授认为，郁病按病程可分为三期，即早期（约 1—3 年）、中期（约4—10 年）、后期（10 年以上）。根据郁病的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于西医学的神经官能症、焦虑症、抑郁症、双相情感障碍及更年期综合征等心身疾病。

二、概述

“郁 ”字有积、滞、蕴结等含义。戴思恭在《金匮钩玄 ·六郁》中曾对“郁 ”字下定义：“郁者，结聚不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也 ”。

中医提出“五郁 ”“六郁 ”之说，而与肝郁的概念有别。《黄帝内经》分木、火、土、金、水五行之郁。由于五行相因，五郁先始于木郁。《素问 ·六元正纪大论》曰：“郁之甚者，治之奈何？……木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”元代朱丹溪“六郁 ”之论，创气、血、痰、火、湿、食六郁之说，然六郁互变也先始于气郁。《丹溪心法 ·六郁》已将郁证立为专篇： “气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。

明清时期，虞抟《医学正传》中将“郁病 ”首次作为病名出现；而后《景岳全书》以“郁证 ”专篇论述了“情志三郁 ”——怒郁、思郁和忧郁，强调了从虚论治郁证；黄元御提出百病皆由郁所生，皆与肝有关，人七情均归于生气，肝生气不足，则郁发生。强调了肝脏与郁病的关系。肝应为生机勃勃之脏，主升主生，一旦气机郁结，就会使生、升失司，从而产生肝郁之证。

三、病因病机

气机学说源于《黄帝内经》，为气的运动方式升降出入学说。气机学说的内涵一是气机运动的形式，即升降出入；二是气机运动的道路为左升右降，五脏贮藏精气，宜升；六腑传导化物，宜降。黄元御提出人体气机如环无端，循环往复，周流不息。在此过程中，脾胃为升降枢轴，心肝肺肾为轮，枢轴轮转，四维随之运转。心肺在上宜降，肝肾在下宜升，脾居中而连通上下为升降的枢纽。“一气周流 ”运动是维持人体脏腑功能正常运行的基础，气机的升降失常将导致各种疾病的产生。

郁病的病因是情志内伤。其病机主要为肝失疏泄，脾失健运，气郁日久化热，耗伤阴血，导致脏腑阴阳气血失调。郁病初起，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成肝、心、脾、肾亏虚的不同病变。

郁病起病可急可缓。情志刺激突然而强烈，至肝气骤结，则起病较急；情志所伤相对和缓，如忧愁思虑日久致郁，则起病较缓。杨震教授认为气机郁结为郁病的基本病机。肝之木气主升发，喜条达恶抑郁，肝主疏泄，具有条畅气机的作用。五脏之中肝最易郁滞，肝喜生发条达，若长期的情志刺激，肝气郁结，木不疏土，枢轴不转，气机郁滞，日久化火，则见情志不畅，善太息，急躁易怒，失眠多梦等。故郁病的治疗基本原则应依“木郁达之 ”的原则。

四、辨证论治

（一）早期论治

1.诊断要点：主要三方面：①脉诊：多见沉脉、弦脉、滞脉、涩脉等兼夹出现；（麻瑞亭之滞脉：脉来壅滞不利，现于寸关，其象似涩者，谓之滞脉，属阳，为气滞不降之候。）②舌诊：可见舌质淡，舌边或有齿痕，多见舌下络脉粗乱。 ③神色形态：主要在精神气血方面，可见精不振，神不旺，神不交精。表现为不欢快（蔫）、不喜悦、情感冷淡。

2.病理机制：郁病早期多为气郁，乃肝脏生升之气不足，出现精神疲困、气短乏力、不欲饮食，为“一气周流 ”郁滞；不寐健忘，心悸胆怯为精不交神、神不交精之精神分离，乃中气不转，心肾不交所致。

3.治疗方面：

早期治疗以温化为则，治以温阳化气，恢复“一气周流 ”。中气旋转宜行中气之治，用《四圣心源》黄芽汤（人参、茯苓、干姜、炙甘草），崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓。左路不升，加用达郁汤（桂枝、鳖甲、甘草、茯苓、干姜、砂仁）升达肝脾之气；右路不降，加用下气汤（甘草、半夏、茯苓、杏仁、芍药、首乌、丹皮、橘红）清降肺胃；

精神不交，心肾失交，当交通心肾，沟通上下，用达郁汤加下气汤合用金鼎汤（甘草、茯苓、半夏、桂枝、芍药、龙骨、牡蛎）。《四圣心源》云：“惊悸之证，土湿胃逆，相火不藏，应用茯苓去湿，半夏降胃，桂枝达肝，芍药敛胆，龙骨、牡蛎藏精聚神，以蛰阳根。阳降根深，则魂谧神安，惊悸不作矣。 ”

女子以肝为先天，肝郁气滞血瘀，女子可出现月经不调等症，治疗可选用逍遥丸疏肝健脾，养血调经、当归芍药散养血调肝，健脾利湿等方药。

（二）中、后期论治

1. 辨证要点

杨震教授认为，肝郁是指肝疏泄不及，郁在本脏为主。因肝病先始于气分，故肝病而气必郁。兼湿，兼热，兼虚，都是气郁的转化。辨治肝郁要着重明气血，辨虚实。

（1）辨明受病脏腑与六郁的关系。郁病以气郁为主要病变，临床应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证多与心脾肾的关系最为密切。

（2）辨别证候虚实。气郁、血郁、化火、食积、湿滞、痰结均属实，而肝、心、脾、肾的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。

2.治疗原则

中期治疗以舒化、后期治疗以柔化为则，治以理气开郁、养阴柔肝、调畅气机。正如《医方论 ·越鞠丸》方解中说：“凡郁病必先气病，气得流通，郁大何有? ”实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、化湿、清肝、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑气血阴精亏虚的不同情况，或健脾益气，或养心安神，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。《临证指南医案 ·郁》指出，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长 ”。

五、转归预后

郁病的预后一般良好。解除情志致病的原因，对郁病的治疗及预后有极为重要的作用。病程较短，而情志致病的原因又是可以解除的，通常都可以治愈；病程较长，情绪反复者，往往需要较长时间的治疗才能取得效果。

杨震教授认为郁病属情志病，身心同治是关键，除药物治疗外，也要注重心理疏导。郁病病情反复，与外来情绪刺激及体质相关，鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持乐观情绪，从而促进疾病的康复。只有身心同治，精神安静调和，人体正气充足、脏腑安宁，疾病才能痊愈。本病临床辨证需全面仔细，治疗不泥一法一方，方可达到“气血冲和，百病不生 ”。