杨震教授应用“相火理论”治疗肝纤维化的辨治方案

1.杨震教授对相火的认识

杨震教授认为相火是指为人体提供生命能量的“火”，这是中医对生命能量的古代称谓。相火寄于人体各部，但主要贮存于肝肾二部。相火有名无形，不动不见，动时可见。不动不见指生理性相火，动时可见指此火在机体中背离本位，发生妄动，产生的局部内生火热，又称病理性相火。按疾病的发展过程创新性的提出了六型相火，即郁热相火、血热相火、湿热相火、瘀热相火、阴虚相火、相火虚衰。

相火理论始于《黄帝内经》，从阐述五运六气学说,到宋金元时期始用于阐释人体生理功能及病理状态及广泛应用于临床,相火理论在历代医家的不断探索中形成了比较完善的理论体系，其中较为主流的还是朱丹溪的相火理论，该理论广泛被后世认可，并成为后世医家应用相火理论治疗疾病的理论依据。

2.中医学对肝纤维化认识

2.1中医对肝纤维化病名的探讨

肝纤维化是现代医学概念，祖国医学根据其临床表现归属于 “胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“臌胀”等不同中医病证之中。胁痛最早见于《内经》,在《素问•脏气法时论》云:“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”，黄疸病名首见于《素问•平人气象论》：“溺黄赤安卧者黄疸……目黄者曰黄疸。清·喻嘉言曾说过：“不病之人，凡有癥痛积块，痞块，即是胀病之根。日积月累，腹大如萁，是名单腹胀”。可见单腹胀指肝硬化阶段，肝纤维化进一步加重的结果，不病之人就是肝纤维化时期，有些没有明显的临床症状，因此将肝纤维化划分为＂积聚＂的范围更加准确。许多西医的疾病名称并没有相对应的中医名称，可以根据疾病在临床发展不同阶段所表现出的不同症状，确立相应的中医病名。

杨震教授经过对古今文献的收集、整理，结合现代研究及自身认识，认为肝纤维化属中医病名“肝痹”范畴，《黄帝内经》中关于痹的病名较多，如：皮肉筋骨痹、五脏痹、六腑痹等等。秦伯未指出：“痹，总的看法有两种：一种指肌肉筋骨疼痛、麻木；另一种指脏腑机能障碍”，前一种大多因“风寒湿”所致，后一种多因“经脉不通，血凝不留”所致，人们往往忽视了后面的看法。如在《症因脉治》中“痹者闭也，即经脉不通之意”。《素问·痹论》曰：“病在于骨则重，在于脉则血凝而不留。”所以脏腑的“痹病”其病位在血脉，病机则是脉道不通，血凝不留。故取向比类，肝纤维化则属邪在肝络，各种原因导致气机闭阻，血运不畅，肝络不通，因病位在肝，故属肝痹。

2.2对肝纤维化病因、病机的认识

2.2.1正气不足是主要内在因素

形成肝纤维化的主要原因多为正气虚弱，抗邪无力。若正气不足，与邪气抗衡时，不能将邪气驱逐体外，邪气郁积日久，正气日渐消耗，导致急慢性肝病转化为肝纤维化。所谓：“邪之所凑，其气必虚；正气存内，邪不可干”，这说明正气不足是发病的重要条件。

2.2.2湿热疫毒是重要因素

肝木失和，日久克伐脾土，脾失健运，湿浊内生，湿郁化热，湿热邪毒胶结难除，日久不化，生痰化瘀， 湿、热、毒、痰、瘀相互胶结，这导致肝纤维化不断加重，最终出现正虚瘀结、虚实夹杂的证候。

2.2.3瘀血阻络为病理基础

   肝藏血，主疏泄，肝气郁结，肝失调达，则血行不畅，瘀阻于肝络。如《医学发明》中讲：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经所伤，必留胁下，盖主血故也。”因此肝失疏泄是瘀血的根本。《医宗必读·积聚》述：“盖积之为义，日积月累，匪朝伊夕。”瘀血日久不消成积是本病形成的过程，说明瘀血在肝纤维化发病过程中起着决定性作用。

2.3从相火理论辨证论治肝纤维化

相火是指为人体提供生命能量的“火”,是人体生命的原动力。如《素问·四气调神大论》曰：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣。”春天阳气的上升，促使万物复苏，天人相应，五行中只有木具有升发之气，有生命活力，肝胆应春生之气，正如朱丹溪说“上升之气，自肝而出”，东垣曰：“胆木春升，余气从之，故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”人之所以富有生命，全在于相火化生之气的运动。

杨震教授倡导朱丹溪《相火论》中的观点，继承并发展朱丹溪“相火学说”，结合自身多年的临床实践，认为相火在各个脏腑都有，但主要寄于肝肾二部，认为相火主要源于肝肾，有生理与病理的区别，生理上指：“生于虚无”的相火并不神秘，相火有名无形，不动不可见，动而可见，它是人体生命之火，人非此火不能有生；而病理相火指在机体异常时，产生的局部内生火热，则称为“相火妄动”或“相火之变”。诚如《临证指南医案》中云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。”无论内伤七情、外感湿热邪毒、不当饮食等皆可引起病理性相火。从急慢性肝炎、肝纤维化到肝硬化甚至肝癌，疾病在不断演变，要想防治肝纤维化，必须了解疾病的发展演变的规律。基于长期临床观察和实践，将相火学术思想应用于肝纤维化诊治过程中，依据肝纤维化疾病发展的不同阶段，将肝纤维化分为5个证型，在临床上详细的辨证论治，取得了较好的疗效。具体如下：

①肝郁脾虚证（郁热相火）：症见：胁肋胀满不适，情绪急躁，神疲乏力，纳食减少，小便短赤，大便不实或溏泻，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。临床治疗应用自拟方和肝通络汤加减。

②湿热蕴结证（湿热相火）：症见：口苦或口中异味，胁胀或痛，倦怠乏力，小便黄赤，大便黏滞秽臭或大便不爽。舌红苔黄腻，脉弦滑数。临床治疗应用自拟方桃红化浊汤加减。

③气滞血瘀证（瘀热相火之实证）：症见：胁肋刺痛，面色晦滞，赤缕红斑，纳呆，舌暗苔白，脉弦涩。临床治疗应用自拟方疏肝化瘀汤加减。

④气虚血瘀证（瘀热相火之虚证）：症见：右胁隐痛不适，体倦乏力，面部红丝缕缕，舌质淡红，少苔,脉沉涩。临床治疗应用自拟方疏络化纤汤加减。

⑤肝肾阴虚证（阴虚相火）：症见：胁肋隐痛，形体消瘦，身乏，腰膝酸软，耳鸣，心烦意躁，面色晦滞，失眠多梦，舌质红，苔薄白少津，脉弦细数。临床治疗应用自拟方柔肝补肾汤加减。