刘某，男，53岁。2023年1月3日初诊。主诉：大便不成形5年，加重2个月。现病史：患者5年前因急性肠胃炎后出现大便不成形，近5年来病情反复，平素口服“蒙脱石散”等药物止泻，效果不佳，为明确病因行肠镜检查无明显异常。2个月前因感冒口服抗生素后症状再次加重。既往冠心病30余年。刻诊：大便不成形，可见食物残渣，日行2～5次，饭后便意急促，便前腹痛，便后痛减，肠鸣，排便时肛门有下坠感，伴口酸、口干、口苦，烦躁，胸闷、气短，小便正常，纳差，夜寐可。舌淡，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：IBS-D。中医诊断：泄泻(肝郁脾虚湿蕴证)。方选参苓白术散合痛泻要方加减。药物组成：太子参15 g, 炒白术15 g, 茯苓30 g, 炒扁豆15 g, 陈皮12 g, 桔梗12 g, 莲子15 g, 砂仁(后下)6 g, 炒薏苡仁30 g, 炒山药30 g, 麦冬12 g, 黄柏10 g, 黄芩6 g, 醋柴胡9 g, 焦三仙各15 g, 乌梅15 g, 五味子10 g, 姜半夏12 g, 炒白芍15 g, 甘草6 g。7剂，日1剂，水煎取汁400 mL,早、晚各温服200 mL。2023年1月10日二诊，患者排便次数减少，每日2～3次，大便较前稍成形，仍可见食物残渣。排便不适感、口酸、口干、口苦改善。舌淡，苔白腻，脉弦滑。初诊方去黄柏、黄芩，继服7剂，服药方法同前。2023年1月17日三诊，患者大便每日1～2次，基本成形，饮食辛辣刺激后大便偏稀，可见食物残渣，便后肛门略有下坠感。余症状缓解。舌淡，苔薄白，脉弦滑。二诊方去麦冬、五味子，加黄芪20 g、升麻15 g、防风10 g。嘱患者忌食辛辣刺激肥甘厚味。2023年1月25日四诊，患者大便基本通畅、成形，余无不适。继用前方巩固疗效，同时嘱患者忌口，调节情绪。3月后随访患者大便基本正常，未再见反复泄泻。

  按：本例患者为老年男性，外感邪气后祛邪未尽，久病伤脾，脾虚湿盛，后又因感受外邪而用药，邪气及苦寒抗生素加重脾胃损伤，排便以便前腹痛、便后痛减、不成形，次数偏多为主要特点。《医方考》曰：“泻责之于脾，痛责之于肝……脾虚肝实，故令痛泄。”故治以健脾柔肝、祛湿止泻为主。黄教授以参苓白术散合痛泻要方加减治疗，《试効神圣保命方》赞参苓白术散为“健脾之圣药”,痛泻要方源自《丹溪心法》,主要功效为抑木扶土，二方合用，有健脾止泻、柔肝止痛的功效。黄教授认为口酸多为肝郁，口苦则为胆胃郁热，故用乌梅、五味子酸甘化阴；患者舌淡、口干，黄教授以太子参换党参，加麦冬养阴润燥。白芍敛阴柔肝止痛与白术健脾止泻相配，寓土中泻木，二者皆用炒制，增强止泻功效。方中砂仁也可制滋阴药之滋腻。患者病久，情绪烦闷，口苦、口干、口酸，故加柴胡疏肝理气，配半夏、黄芩取小柴胡汤和解少阳之意。肛门坠胀为下焦湿热所致，加黄柏清下焦湿热，配甘草调和胃气。患者纳差，加焦三仙以消食开胃。研究发现，参苓白术散治疗IBS-D的机制可能与降低内脏敏感性，调节脑-肠轴功能有关。痛泻要方也可改善脑-肠轴功能，调节肠黏膜水液代谢[20]。二诊患者口干、口苦及排便不适感减轻，故去黄柏、黄芩以防药物过于寒凉。三诊因患者病久体虚，清阳不升，肛门有下坠感，故用黄芪、升麻补气升举；黄教授认为，肠鸣与湿伏胃肠有关，因此用防风，取“风能胜湿”之意，同时防风又是痛泻要方方中的佐药，有升散之性，可散郁燥湿，为脾经引经之药。余症缓解，故去五味子、麦冬，防止滋腻或闭门留寇。除中药口服，黄教授也一直对患者进行健康教育，嘱其注意饮食，调节情绪，避免病情反复。