1 痰泻之中医溯源

  痰泻之名首见于《医宗必读》，后人亦作“痰泄”“痰积泄泻”，可归属于中医学“痰饮”范畴。痰泻症见泻无定期，时泻时止，泻下物或多或少，质黏如蛋白状，亦可见胶状物一般，如《症因脉治》载：“痰积泄之症，或泻或止……下白胶如蛋白，腹中漉漉有声，或如雷鸣”，并常可兼有头晕、肠鸣等痰积之症。后世医家对其病因病机等亦散有论述，如《类证治裁》载：“痰生于脾，湿胜则精微不运，从而凝结……随气升降……在肠则泻”；《医学入门》指出痰泻病机是痰积于肺，肺与大肠相表里，故积痰下移至肠，肠腑传导失司。黄教授认为《症因脉治》中“下白胶如蛋白，腹中漉漉有声”是诊断痰泻的关键。痰泻之“痰”指痰饮，“痰饮”之名首见于《金匮要略》，现指人体水液不归正化所致的病证，且“痰”为“饮”的修饰语，古亦作“澹”字，《说文解字》载：“澹，水摇也”，言明了痰饮其类具有流动稀薄的特点，其性类水湿而黏滞，故主病则迁延难愈。痰泻之“泻”以大便次数增多、粪质稀薄为特点，也正因痰泻之物稠黏如胶状类“痰”，才得以将痰泻与其他类别的泄泻区别开来，即痰与泻是痰泻的两大特点，以时作时止的泻下，且粪质稀薄或夹有黏液类痰为主要表现。

2 痰泻与溃疡性结肠炎缓解期的关联

   根据溃疡性结肠炎的炎症活跃程度可将其分为活动期和缓解期，活动期以黏液脓血便为主要特征，缓解期多表现为便次增多、便中夹有黏液、偶见少量脓血、黏膜活检炎症指标明显改善等。故从症状而言，溃疡性结肠炎缓解期与痰泻之便次增多、粪质稀薄或夹有黏液的主要发病特征一致，尤其便中黏液与痰饮的形态学特点一致，二者临床表现高度重合，故溃疡性结肠炎缓解期可归属于中医学“痰泻”范畴。从病因病机而言，李梴认为脾虚生痰下趋而成痰泻，而痰与泻皆不离脾，脾虚不制水可见水湿成痰作泻，肺又为储痰之器，故黄教授认为溃疡性结肠炎缓解期与痰泻的病位皆在脾肺肾，并指出湿阻酿痰成瘀为溃疡性结肠炎缓解期的关键病机，辨证施以健运诸脏之法，使津气通利、水湿得化，肠腑通利不作泻。

3 湿阻酿痰成瘀为溃疡性结肠炎缓解期之病机关键

3.1 气虚不运，湿流于下《时病论》云：“夫痰乃湿气而生，湿由脾弱而起”，指出痰与湿源于脾虚[9]。无湿不成痰，无湿不成泻，痰泻以泻下类痰为著，亦不离其宗。黄教授将此类患者的病机概括为气虚不运，湿流于下。多见于病不甚久的溃疡性结肠炎缓解期患者，证属气虚不运。生理上，脾运输水液精微，上输于肺后洒陈于周身，受凉饮冷、劳倦过甚等均可使脾气虚损而见痰泻。雷丰早在《时病论》中已详细论述了脾病生痰作泻这一过程，他认为脾为太阴湿土，得温则健，若为寒湿等邪所伤可致脾运困遏，无法健运水液精微，终致津结气壅、水液不归正道，故中焦水谷壅遏为湿为滞，谷滞水停则小肠泌别清浊失常，大肠传化亦无法如常，故在下发为泄泻。同时，湿滞困脾使脾虚更甚，酿湿愈甚，脾虚与湿盛互为因果使病程迁延，日久则中土湿郁为痰，并由脾上输储于肺中，大肠固者则见肺病之痰嗽，大肠不固者则肺内痰浊水湿等循十二经脉流于大肠，肠内水津泛溢，痰湿伏于大肠与脾虚不化之水谷同下而见痰泻。

3.2 阳虚不温，水气流滞

  《医贯》71云：“肾虚不能制水……洪水泛滥而为痰”，认为痰饮者本于肾阳虚，痰泻亦循此理。黄教授将此类痰泻之病机概括为阳虚不温，水气流滞。多见于病久或肾阳虚的溃疡性结肠炎缓解期患者，证属阳虚不化。《赤水玄珠》载：“下元虚寒，火不生土……以致关门不闭，名曰肾泄。”若肾阳虚寒，蒸腾气化不行，火不炎上，中土火热之气颓败，成肾寒脾湿之势。肾寒脾湿既成，则肾司二便失职、脾化水谷不能而共作泻。此外，肾水之中本潜藏肾中真阳，若肾寒使真阳虚弱不能潜藏而行于上，则见逆气上冲。冲脉上系阳明胃府，加之肾水妄行故胃府之气亦失其息息下行之常。而脾胃之气素来以升降有序为顺，顺则水谷化精微，逆则津液不归正化而为痰。痰随气升降无处不到，故可于下窍与泻同出而成痰泻。3.3 湿滞痰阻，气滞血瘀清代王孟英言：“痰饮者，本水谷之悍气……初则气滞以停饮，继则饮蟠而气阻，气既阻痹，血亦愆其行度，积以为瘀”，指出痰饮日久见气滞血瘀，痰泻属痰饮之类亦如是。黄教授将此类病机概括为湿滞痰阻，气滞血瘀。多见于积年久病的溃疡性结肠炎缓解期患者，证属湿阻血瘀。《医贯》40云：“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行。”脾虚则运化无权，虚则气滞水停而酿湿，湿郁日久化热，郁热则煎熬津液为痰，有形之痰、无形之湿阻滞气机，日久必阻隔气血而见血瘀。《血证论》言：“血积既久亦能化为痰水。”故湿、痰、瘀互为因果，因其性皆属水湿而趋下，故最易滞留肠腑。湿痰瘀滞肠腑日久或从他邪皆可化热而成热毒，甚者酿腐成脓损伤肠络下利脓血。同时，脾气既虚则中焦升降失常，清浊混杂不分而下，诸因相合致肠络难固，水谷与痰瘀混杂而出，遂成痰泻。

4 谨守病机治疗溃疡性结肠炎缓解期病症

4.1 气虚不运，治宜培土生金以培本

   患者多见便质稀溏夹有白色黏液，便次频多，平素头昏沉、倦怠、痰多，舌淡胖边有齿痕、苔薄，脉多沉细。治宜补脾益肺、培土生金，旨在以通代伐，补中理气以使水行，方选参苓白术散加柴胡、升麻。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，用于治疗脾胃虚弱之中满、泄泻等症。黄教授多以黄芪或太子参易人参：偏脾气虚者予黄芪，以其甘味培土，兼益肺气，使生痰之源、储痰之器无水湿留滞之虞，同时生肌排脓以助肠络修复；偏阴虚者以太子参滋补阴津，兼以补气。泄泻频者以茯苓30 g实大便，炒白术燥湿化痰，二药燥渗相济，使中运而痰化，清阳升而泻止。“肺气之布，必由胃气之输”，故用炒山药补脾涩精益肺。莲子补脾止泻，白扁豆和中化湿，薏苡仁健脾利水渗湿、止泻排脓化痰。桔梗引诸药上行宣肺，助肺行治节之责，使气运水行，兼可助脾运以化痰止泻。诸药相合，使内伏之痰浊脓液得出，痰泻得止。《脾胃论》云：“脾胃不足之证……更少加柴胡，使诸经右迁，生发阴阳之气，以滋春之和气也。”故黄教授治疗此类痰泻多加风药柴胡9 g、升麻6 g以宣肺益脾、祛风胜湿。全方伍以大量健脾益气之品，意在疏利中焦，复其清阳以止泻，津液通而痰湿消，同时健脾佐以风药宣散，旨在宣肺祛痰、健脾止泻，使痰泻得止。

4.2 阳虚不温，治宜益火补土以治标

   患者多见便次增多，五更泻，便质不成形，甚则清稀如水或便中伴见白色黏液，平素畏寒腰酸，女性带下清稀如水、经行腹痛，男性阳痿早泄，舌多淡胖水滑、舌根苔多白厚，脉沉迟弱。治宜温肾助阳、益火补土，诚如《医方集解》所云：“故大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣”，方选四神丸合真武汤加减。四神丸首载于《华伦神医秘传》，主治“肾泄”“五更溏泄”。《本草经疏》言补骨脂“壮火益土之要药也”，助肾气化，裨益脾升，为君药；臣以辛温之肉豆蔻温中涩肠。君臣合用补涩兼顾，温和肠中伏留水湿痰饮。佐以酸收之五味子，补益肝肾兼培土涩肠，辛温燥湿之吴茱萸助阳止泻。使以生姜温中散化水气，大枣补益脾胃。全方益肾火、化痰湿，功兼培土制水，化痰止泻。真武汤出自《伤寒论》，方中附子擅补命门真火，补五脏阳气，守而不走，可温肾化气行水，暖脾益阴，以化代通，温化诸经水湿痰饮使肠络通畅而泻止。炒白术甘温补中，燥湿利水；茯苓甘以助阳，淡渗利湿。二药合用培土制水，并与活血利水之芍药共利水湿，使水液不泛溢而循常道。因附子为大毒、大热之品，为防止中毒且恐伤阴液，故黄教授取6～9 g补火助阳，寓“少火生气”。两方合用，使水湿祛而痰饮化、水道通，痰泻自消。

4.3 湿阻血瘀，治宜蠲饮祛瘀以求缓

   患者多见大便溏稀，便次频，便质多为糊状，或见白色黏液，平素脘痞纳呆，可兼见腹部胀满或刺痛，舌淡胖质暗、中有裂纹，脉多沉细涩或弦细。治宜温中蠲饮、活血祛瘀，旨在温中利湿化痰饮，活血祛瘀通肠腑，方选苓桂术甘汤合膈下逐瘀汤加减。苓桂术甘汤出自《金匮要略》，素有温阳化饮、健脾利水之功，《医方集解·利湿之剂》言该方“足太阴药也”，认为该方专入脾经，旨在复脾运助津液得通，从而使诸饮得正化而痰泻得止。方中重用味淡微甘之茯苓，通调中焦，健脾利水而不伤阴，化痰止泻有功，为君药；臣以辛温之桂枝化饮利水、平冲降逆，使痰饮水湿得以温化；佐以白术燥湿和中，使水之中州通利而痰饮水湿无处留滞；使以炙甘草益气和中，调和诸药。膈下逐瘀汤为清代名医王清任所创五逐瘀汤之一，久泻者治在瘀血，故专立此方治肚腹血瘀之症，可使“血活，津门无挡，水出泻止”。方中当归、延胡索、川芎、桃仁、红花、五灵脂、牡丹皮活血行气止痛，散肠中气滞瘀血，桃仁、红花、五灵脂功偏攻伐，体虚者不宜多用；“白补而赤泻，白收而赤散”，故易赤芍为白芍以收涩柔肝，取四物汤补血活血之意；香附少许行气止痛；腹部为肝脾所主，乌药合香附温经散寒，可引药至肝经而温化下焦水湿痰浊，兼以行气；临证易原方枳壳为大腹皮行气利水消胀，使肠腑之水气不滞。两方合用，使水湿痰凝得以温化，肠腑血瘀得通，痰泻自消。