高血压病医案
医案1:
高某某,女,60岁,就诊时间2008.12.04
主诉:头晕头痛伴心悸4年,加重1周。
现病史:患者4年前因头晕头痛不适曾在外院检查血压诊断为高血压病3级;曾间断口服硝本地平缓释片、波依定、依那普利、降压零号等药,血压仍波动较大,并间断出现头晕头木不清醒之感;近1周上证加重,伴心慌,口苦口干,饮食无味,胸部不适,喜深长呼吸,多梦。
查体:血压150/100mmHg 颜面潮红,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率84次/分,心音低钝,未闻及病理性杂音;双下肢不肿;心电图提示:窦性心律,左室高电压伴劳损;舌淡暗,苔白厚,脉沉细。
中医诊断:眩晕(阴虚阳亢)
治疗方法:滋阴潜阳,方选天麻钩藤饮加减。
处 方:芦根12g 天 麻10g 炒白术12g 钩藤12g
红花12g 鸡内金10g 枳 壳12g 茯神12g
元胡12g 甘 草3g 夜交藤12g 知母9g
7剂,上方水煎取汁400ml,分早晚温服,日一剂。
患者服药后1周复诊,自诉头晕头痛不适明显缓解,饮食有味,睡眠较前好转;要求巩固治疗,后在原方基础上加减调整药物,后患者因煎药不方便,要求口服中成药,给于天藤降压胶囊口服,每日三次,每次1粒。2月后随诊患者血压控制平稳,头晕头痛及不清醒不适消失。
按语:张老师指出,对于临床上老年人以头晕头痛为主诉者,临症时注意在使用天麻钩藤时注意加减变化:伴心悸少寐者可加用柏子仁、夜交藤、煅龙齿、茯神等清心安神改善失眠多梦;对于伴胸闷气短者,加用全瓜蒌、薤白,枳壳、元胡以宽胸理气;伴耳鸣者加用生决明、牛膝、知母、以平肝降逆,引血/热下行,肝肾阴虚者加用生地、熟地、山萸肉、女贞子、旱莲草等;手足麻者加用地龙、川芎、桃仁、丹参、红花活血通络。
医案2:
胡某某,女,66岁,初诊时间2009/11/19
主诉:阵发性头昏、头痛10年,加重伴心前区隐痛2天。
病史:有高血压史,舌苔薄黄,脉弦,血压170/100mmHg,心律齐,心率85次/分,P-R间期0.15秒,Q-T间期0.38秒,心肌缺血,电轴不偏。
处方:1.卡维地洛片, 10mg 1/日
2.天藤降压胶囊,2粒、3/日
3.天 麻12g 葛根12g 珍珠母12g 知母9g
杜 仲12g 怀牛膝12g 元胡10g 路路通12g
桑寄生12g 生草12g 夜交藤15g 钩藤12g
7付,上方水煎取汁400ml,分早晚温服,日一剂。
二诊(2009/11/22):时有胸闷、气短、心慌,自觉全身不适,舌质红苔薄黄,心律齐、心率76次/分,血压160/100mmHg。
处方:1.按上方加泽泻10g,青皮10g,夜交藤12g,7付水煎服,余治疗同前。
2.天藤胶囊,2粒、3/日
三诊2009/12/03:病史同前,现症:偶有胸闷、心前区后背憋闷感,自觉舌头发涩,纳少,睡眠可,大小便调,舌暗苔薄白,心律齐、心率74次/分,血压180/100mmHg。
处方:1.天藤降压胶囊,2粒、2/日
2. 天麻12g 白术12g 葛根12g 钩藤12g
苏木12g 丹参12g 元胡12g 砂仁9g
全瓜蒌12g 路路通12g 炒枳壳12g 鸡内金10g
夜交藤12g
7付,水煎服,日一剂
四诊(2010/01/07):心悸、头昏、背部不适,舌苔薄白,脉沉涩,血压160/100mmHg。
处方:1.天藤降压胶囊,2粒、3/日
2.按上方去葛根,加狗脊12g,川朴10g,7付水煎服,余治疗同前。
五诊(2010/01/14):心悸、头昏、背部不适明显减轻,过度活动后胸闷、气短,纳可,大便干2-3天/次,小便可。舌红苔厚,脉沉细,血压140/100mmHg。
处方:1. 天藤降压胶囊 2粒、2/日
2. 天麻12g 白术12g 钩藤12g 薤白10g
苏木12g 丹参12g 佛手12g 炒枳壳12g
龙齿12g 元胡12g 桑寄生12g 合欢皮15g
生草3g
7付,上方水煎取汁400ml,分早晚温服,日一剂。
2010年01月21日复诊,患者心悸、头晕、胸闷气短等缓解,舌淡红,苔薄白,脉沉细,血压134/84mmHg。后坚持服用天藤降压胶囊巩固治疗,随访半年,病情稳定。
按语:患者以“阵发性头痛、头晕伴心前区不适”为主诉来诊。查体血压170/100mmHg,心电图示:心肌缺血。张老师给予诊断:中医诊断:眩晕(肝肾阴虚,肝阳上亢)西医诊断:高冠心。老师指出眩晕以内伤为主,肝肾阴虚多见,治疗时药注意滋补肝肾滋阴潜阳。患者心肌供血不足,提示有血瘀症,配伍行气活血药。其中应用对药配伍联合治疗,如天麻、钩藤;杜仲、怀牛膝桑寄生;元胡、路路通、珍珠母、夜交藤;瓜蒌、苏木;瓜蒌、薤白;丹参、红花等。
医案3:
患者姓名:赵某某,性别:女,年龄:70岁。
初诊日期:2010年4月30日 发病节气:谷雨
主诉:失眠、头晕3月余。
现病史:近3月余,患者自觉心烦失眠,心悸,伴头晕,情绪急躁易怒,胃脘不适,纳差,呃逆,二便尚调。
既往史:高血压病史20余年,口服“尼莫地平片20mg,3次/日”,血压控制平稳。过敏史:否认药物、花粉等过敏史。
体格检查:BP:150/90mmHg,听诊:心音低,心律不齐,心率70次/分,可闻及早搏2-4个/分。舌暗红,苔白厚,脉弦滑。
辅助检查:心电图示:心肌缺血。
中医诊断:不寐、心悸
证候诊断:阴虚阳亢,心胃不和
西医诊断:冠心病,心律失常,高血压病
治 法:平肝潜阳,和胃养心,安神
处 方:天麻12g 苍术12g 白术12g 炒枳壳15g
生地12g 山萸肉12g 女贞子12g 墨旱莲12g
石斛12g 元胡12g 丹参12g 红花12g
合欢皮15g 知母9g
10付,上方水煎取汁400ml,分早晚温服,日一剂。
复诊:2010年5月14日
诉:头晕轻,全身乏力,失眠健忘,胃脘不适感消失,偶有呃逆,纳可,二便调。舌暗红,苔薄白,脉沉弦。BP:140/85mmHg。
处方:上方去女贞子、墨旱莲,加夏枯草12g,厚朴12g,香橼12g,佛手12g,7付,水煎服。
2010年5月28日复诊,患者仅休息差,口服枣仁宁心较囊巩固治疗,随访3月,病情稳定。
按语:不寐亦称失眠,是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。早在《素问·逆调论篇》中,就有“胃不和则卧不安”的记载。在《金匮要略·血痹虚劳病》中,亦有“虚劳虚烦不得眠”的论述。《景岳全书·不寐》“盖寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐;其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者多实,无邪者皆虚。”不寐一证,既可单独出现,也可与头痛、眩晕、心悸、健忘等证同时出现。本病为不寐与心悸同见,伴头晕、急躁,胃脘不适,辨证:阴虚阳亢,心胃不和治疗以平肝潜阳,和胃养心,安神。体现老师治疗失眠、心悸心胃同治疗,补养肾阴,交通心肾,使心火平抑,肾水得滋,心神安宁。
医案4:
尚某,女,29岁,2010.11.04初诊
主诉:间断性头晕1年。
现病史:1年前头晕西京医院神经内科诊断为脑供血不足,曾注射天麻素症状减轻,以后头晕又间断发作,交大二附属医院诊断为高血压140/90mmHg,给予降压疗效差,胸前偶有针刺样疼痛,睡眠可,食纳可,二便调。舌淡红,苔薄黄,脉沉弦。急躁易怒,失眠多梦。
既往体健,否认药物过敏史,父母均患高血压病。
查体:血压140/90mmHg,精神差,面色潮红,营养中等,发育正常,形体中等,全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。咽红,无充血,双扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。听诊心率82次/分,律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。舌淡红,苔薄黄,脉沉弦。
中医诊断:眩 晕
证候诊断:肝阳上亢
西医诊断:高血压病1级
治 法:平肝潜阳,滋养肝肾
处 方:松龄血脉康,3盒, 2片 2次/日
坎地沙坦4mg 1次/日
炒桑枝12g 天麻12g 白 术12g 桑椹12g
元 胡12g 生地12g 炒枳壳12g 丹参12g
杜 仲12g 泽泻12g 木 瓜12g 知母9g
夏枯草12g
7剂,上方水煎取汁400ml,分早晚温服,日一剂。
2010.11.12 复诊:服药后症轻,偶有头晕,双眼干涩,食纳可,眠可,血压120/90mmHg。舌暗红,苔白。
处方:上方去元胡桑椹加钩藤12g,芦根15g,丹皮12g,14剂。
2010.11.25 头晕白天加重,双上肢腕部疼痛不适,眠可食纳可,血压130/85 mmHg。
处方; 松龄血脉康,3盒, 2片 2次/日
坎地沙坦4mg 1次/日
2010.11.04复诊,上方去桑枝 桑椹,加钩藤12g,北沙参12g,怀牛膝12g, 14剂。
2010.12.10复诊,查血压120/90mmHg,仍头晕,白天重,双上肢腕部疼痛减轻,夜休欠佳,梦多,月经延后2周,小腹不适。父母均高血压病。心率76次/分。
处方:松龄血脉康,3盒, 2片 2次/日
坎地沙坦4mg 1次/日
芦根15g 天 麻10g 白术12g 清半夏12g
姜黄12g 夏枯草12g 葛根12g 泽 泻12g
青皮12g 丹 参12g 桑椹12g 路路通12g
生意苡15g 石斛12g 14剂
2010.12.24复诊,头晕减轻,偶有发生,双手腕夜间麻,抖动,食纳可眠可,偶有胸痛,不闷无心慌,血压120/80mmHg,舌苔薄黄,脉沉弦。
处方:上方加车前子(包煎)12g,知母10g,14剂。
2011.01.13复诊,头晕减轻,食纳可,偶有心慌,嗳气,眠可多梦,大便稀,血压115/80 舌苔薄黄,脉沉弦。
处方:上方去石斛,加车前子(包煎)12g,夜交藤12g,北沙参15g,20剂。
2011.02.24 复诊,不适改善,近两日头后麻,右手腕痛,手麻,右下肢活动无力,右膝痛,活动时觉气短,食纳眠可,血压115/70mmHg。
复查心电向量大致正常。前侧壁异常。
处方:炒桑枝12g 天麻12g 钩 藤12g 葛根12g
珍珠母12g 杜仲12g 怀牛膝12g 泽泻12g
车前子12g(包煎)路路通12g 元胡12g 知母10g
桑椹15g 14剂
2011.03.11复诊血压130/80 mmHg。
服药后症状减轻,近期感冒,全身乏力,四肢麻木冷痛,头晕,食纳可,夜寐可,二便调。
处方:上方去泽泻、路路通,加石斛15g,北沙参15g,半支莲15g,14剂
2011.04.18 复诊:病情好转,近日胸部疼痛,双足麻木,左明显,左臂麻木,右膝关节疼痛不适,登梯时明显。舌淡红,苔薄白,脉沉细涩。
处方:风湿检测。松龄血脉康,坎地沙坦
桑枝12g 芦根12g 夏枯草12g 泽 泻12g
车前子12g 生意苡仁12g 杜 仲12g 牛 膝12g
元胡15g 路路通12g 桑寄生12g 北沙参12g
玄参12g 龙 齿12g 丹 参12g 赤 芍12g
14剂,上方水煎取汁400ml,分早晚温服,日一剂。
2011年04月25日复诊,头晕及胸闷痛缓解,手足麻木疼痛缓解。
按语:本例患者由肝肾阴虚,加之情绪不畅,肝阳上亢,上冒清空,故头晕。肝旺则急躁易怒,肝火扰动心神,故眠少多梦。故治疗平肝潜阳,滋养肝肾。本方天麻等平抑肝阳,夏枯草清肝火,杜仲牛膝等补益肝肾。后出现头麻肢体麻木等,属阳动化风之势,可加珍珠母龙龙骨牡蛎等镇肝熄风。
病例8:
钮某某,女,70岁,2011.03.25初诊
主诉:发现血压升高2月,偶有头晕不适。
现病史:血压升高2月,自测150-160/70-80mmHg,无明显不适,偶有头晕不适,小便调,大便量少,腹胀。
既往体健,否认药物过敏史。
查体:血压160/96 mmHg,精神差,双肺(-)。心律整齐,心率72次,双下肢不肿。舌质红,苔黄,脉沉弦。
辅助检查:心电图:窦性心律,左室高电压,ST-T异常改变。
中医诊断:眩 晕
证候诊断:肝阳上亢
西医诊断:高血压病2级
治 法:平肝潜阳,滋养肝肾
处 方:天藤降压胶囊
炒桑枝12g 葛 根12g 珍珠母12g 夏枯草12g
丹 参12g 全瓜娄12g 元 胡12g 合欢皮12g
杜 仲12g 怀牛膝12g 知 母9g 泽 泻12g
7剂,上方水煎取汁400ml,分早晚温服,日一剂。
二诊:2011.03.31复诊,口干,咽干,鼻腔干燥,大便干,饮水可,舌苔薄黄,脉沉弦。
处方:上方加石斛15g,芦根15g,炒枳实12g,10付。
2011.04.11复诊血压150/80 mmHg,服药后症轻,自觉腹部胀满不适,大便干,2-3日1行。查血流变:C反应蛋白阴性,血脂:CHO6.51mmol//L 血糖6.15,低密度4.58。动态心电图心电向量:窦性心律,心电轴左偏,左心室肥厚?心肌缺血。舌淡红,苔薄黄,脉沉弦。
处方:3.25方去珍珠母及泽泻,加苏木12g,薤白12g,百合12g,7付。
天藤降压胶囊继服
2100.04.18 复诊,下腹部胀满,大便秘结,血压116/70 mmHg。舌淡红,苔薄白,脉弦。
处方:3.25方去珍珠母加红花12g,佛手12g,钩藤12g,枳实15g,7剂。
随访患者头晕及腹胀等不适消失,继续口服天藤降压胶囊,检测血压140-150/70-80mmHg,病情稳定。
按语:该患者年过半百,高龄,肝肾阴虚,肝阳上亢,发为眩晕,出现血压偏高。治疗重在滋养肝肾,平肝潜阳。方中杜仲牛膝补益肝肾,夏枯草清肝火,珍珠母镇肝熄风,泽泻牛膝引热下行。天藤降压胶囊是由张素清主任医师研制的纯中药院内制剂。该药主要由天麻、草决明、焦栀子、鸡血藤、珍珠母、地龙等18味药组成,具有平肝潜阳,活血通络,滋养肝肾,祛湿化痰的功效。故随访病情稳定。