柴胡桂枝汤在骨伤科中的应用进展

撰稿人：胡兴律

摘要：柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，见于《伤寒论》第146条。适用于太阳表证未解，邪犯少阳的太阳少阳合病，以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，治太阳之表；以小柴胡汤和解少阳，调达枢机，疏利经气。由于本方兼治太阳和少阳两经之病，所以临床应用颇为广泛。由于本方对于肢节疼痛具有良好的疗效，因此在骨伤科相关疾病中的应用亦较为广泛。

关键词：柴胡桂枝汤，伤寒论，太少两感，骨伤科

1.柴胡桂枝汤的源流：

柴胡桂枝汤首见于《伤寒论》第146条:“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 要治疗太少两感证，邪气不盛而正气未衰之证。但仲景在《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证。但见一证便是，不必悉具”，给我们治疗少阳证有了明确的提示。在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》附录《外台秘要》方云：“柴胡桂枝汤方，治心腹卒中痛者”。这也表明在仲景的时代，柴胡桂枝汤对于内外疾病治疗的广泛性。《脉经》中写道：“发汗多亡阳，谵语者，不可下，可与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液，后自愈”，对于柴胡桂枝汤治疗不在拘泥与治表，扩大其治疗范围。在后世的《三因方》中明确提出了柴胡桂枝汤的脉为“阳浮阴弦”。在《伤寒论类方汇参》中提到：“本汤兼治：心腹卒痛，肝木乘脾土者；伤风、发热自汗、鼻鸣干呕或痰气上攻等证”，对于柴胡桂枝汤的病因、证治有了明确的总结归纳。《温知堂杂着》中提出了“支节烦疼”兼见表证未解，可予柴胡桂枝汤，将本方与骨科疾病联系到一起。

2.柴胡桂枝汤的现代药理研究

柴胡桂枝汤作为仲景柴胡剂中的一员，对于疾病治疗的广泛性，有着良好的临床效果，其现代药理研究有着重要的意义。刘华生[[1]]运用CCl4复合法制备肝纤维化大鼠模型, 用免疫组化方法观察柴胡桂枝汤对 TGF- β1 表达的影响，得出了柴胡桂枝汤可有效防治大鼠肝纤维化, 其作用机制可能是通过抑制肝纤维组织 TGF -β1 的表达实现的。陈玲[[2]]等人通过观察柴胡桂枝汤对 D-半乳糖亚急性中毒大鼠脑一氧化氮、E-玫瑰花环率的影响，认为本方可以降低试验中衰老鼠的NO水平，从而达到抗衰老的目的。孟彦彬[[3]]等人通过对小鼠的脾淋巴细胞转化率、小鼠迟发型变态反应的观测，得出了柴胡桂枝汤有免疫调节作用，可以增强迟发型变态反应。王均宁[[4]]通过对对于柴胡桂枝汤药理研究文献的综述，认为柴胡桂枝汤具有抗衰老、保护胃粘膜及愈合溃疡作用、对慢性胰腺炎的抗炎、抗纤维化作用、对肠道缺血-再灌注引起肝损伤的作用 、抑癌作用等。李旭伟[[5]]通过对柴胡桂枝汤对离体蟾蜍坐骨神经动作电位观察，得出了柴胡桂枝汤对蟾蜍坐骨神经动作电位的传导具有明显阻滞的作用，认为阻滞神经动作电位的传导是柴胡桂枝汤的镇痛作用可能的机制之一。

3.临床应用

3.1颈椎病

在《伤寒论》太阳病篇中，对于外感后出现的“项背强几几”，常作为太阳经的变证进行治疗，并以汗出与否作为辨别表实表虚的标志，分别予以葛根汤或桂枝加葛根汤进行治疗，但上述症状中仅有颈项部疼痛、酸困、僵硬不舒等太阳经经气不利的表现，符合现代医学颈型颈椎病的临床表现。但对于伴随有肩部疼痛、上肢疼痛、酸困、麻木的神经根型颈椎病，单纯使用葛根汤或桂枝加葛根汤则很难起效，对于这类问题，伤寒大家刘渡舟教授[[6]]认为太阳经脉走循人体之颈项后背部位，而肩部、上肢则是少阳经所过之处, 单纯疏利太阳经则不能全功，需同时疏利太阳、少阳两经，太少两经之经气运行正常, 则肩背上肢疼痛自止。此即刘老用柴胡桂枝汤治疗肩背上肢疼痛的机理所在。临床应用时, 又常加入葛根、姜黄、红花、羌活、独活、川芎以加强活血、止痛之功, 不论新久疼痛, 多能应手而愈。王东强[[7]]认为在运用柴胡桂枝汤治疗颈椎病是必须抓住“颈项肩背部疼痛”的主要症状，并且需要掌握三原则，即辨病与病证相结合、抓主证、柴胡桂枝汤基础方加减的原则，抓主证旨在于必须辩证清楚颈椎病病变所在的经脉，通过疏通病变经脉的经气，以达到治疗本病的目的。郭金颖[[8]]运用柴胡桂枝汤原方治疗神经根型颈椎病68例获得较好疗效，经治疗1疗程临床治愈50例, 占73.5%，总有效率达94.1% 。

3.2肩周关节疾病

柴胡桂枝主要治疗太少两感之症，肩部为手太阳之经与手少阳之经脉所过之地，正所谓“经脉所过，主治所及”，对于肩部疼痛，所致上肢不举，据此为突破口，抓住主要的病因病机，达到治疗的目的。李一兴[[9]]等人对刘渡舟教授的经验进行总结认为治疗肩背痛当抓太阳、少阳、督脉三经，肩部为少阳经所循，背部为太阳经、督脉所循，三经之气受邪，邪阻经络，郁滞不畅，不通则痛，致肩部疼痛、活动功能受限，故祛经络之邪，解肌调和营卫，治以柴胡桂枝汤加减。毛小良[[10]]等人柴胡桂枝汤结合筋针治疗颈5神经根型肩痛50例，通过分组对比研究，得出了治疗组的疗效优于单用针灸治疗，认为针灸对于局部具有的镇痛通络，而柴胡桂枝汤具有宣发卫阳、舒调经脉。针药结合不仅具有单纯的针灸，或者药物治疗，而是两者的结合治疗是治疗肩周炎的最优解。朱其波[[11]]等人对100例肩袖损伤患者通过分组对比研究柴胡桂枝汤联合冲击波治疗肩袖损伤，3个疗程后观察疗效。观察组的治疗总有效率为 98.0%， VAS评分、UCLA评分、关节活动度均显著优于对照组。谌文[[12]]通过对58例急性期肩周炎患者采用平衡针法，同时口服中药汤剂柴胡桂枝汤治疗，观察局部疼痛及肩关节活动度的缓解情况，2个疗程后观察疗效结果痊愈28例、显效21例、有效8例、无 效1例，总有效率为98.3%。

3.3腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是指因多种因素引起病变部位腰椎间盘移位、韧带增厚及骨关节增生致相应神经根受压迫，有不同程度神经脱髓鞘病变和轴索变性、水肿和炎症应激表现[[13]]，出现以腰部疼痛伴下肢抽痛的临床综合征。腰椎间盘突出症，属于中医“腰痛病”范畴，其主要病机为太阳、督脉经气不利，或劳伤久病所致，其病位在腰，与肝肾相关，多为久病成虚所致。李林[[14]]等人认为足太阳膀胱经及足少阳胆经在下肢的循行分别与坐骨神经的分支、腓总神经分支相吻合，根据张仲景六经辨证, 柴胡桂枝汤主要治疗太阳和少阳两合病之证，是运用柴胡桂枝汤治疗腰椎间盘突出症有其坚实的理论依据。熊海军[[15]]通过218例坐骨神经痛患者使用柴胡桂枝汤加减合推拿治疗，1个疗程后观察疗效，218例患者中，痊愈195例，显效2例，总有效率100% ，治愈率 89%，对所有患者3个月后随访无再发。

3.4风湿性肌炎

风湿性肌炎是一组特发性的、以肌肉的非化脓性炎症为表现的综合征。它是风湿性疾病常见的损害, 临床表现为对称性的肢带肌 (如骨盆带肌和肩胛带肌) 、颈肌及咽肌无力[[16]]。少数引起四肢小关节肌肉群病变，使关节肿胀、疼痛,出现似类风湿性关节炎表现。此病为“肌痹”、“周痹”等范畴 ,治宜滋补肝肾、通络止痛、除痹为法 。曹灵勇[[17]]认为本病的基本病机多为少阳枢机不利,痰湿留滞, 气血壅塞 ，三焦不畅证，表现为食差、脘痞、苔腻痰湿留滞,泛溢周身则气血壅塞,表现为肌肉关节疼痛。朱正君[[18]]通过对228例风湿性肌炎患者。通过运用柴胡桂枝汤同盐酸阿米替林做出对比研究。 在第2疗程结束时。2组疗效比较，中药组疗效、治愈率均优于西药组。交换治疗前后采用中药共治愈87例,西药共治愈21例,能随访到复发情况的分别为72、18例，中药组的复发率明显低西药组。熊源胤[[19]]通过对比研究用阿米替林与柴胡桂枝汤治疗风湿性肌炎，得出治疗组治愈12（37.5%）例，显效10（31.3%）例，有效6（18.7%）例，治愈率87.5%，进行对比后认为柴胡桂枝汤对本病治疗更具有优势性，分析两组治疗VAS评分前后，治疗组明显优于对照组。陈爱萍[[20]]等人通过对风湿性多肌痛患者68 例进行研究, 治疗组应用柴胡桂枝汤合泼尼松 15 mg Qd 治疗; 对照组 应用泼尼松 15 mg Qd 。4周后观察疗效，其总有效率分别为治疗组94.44 %, 对照组87.50 %。并随诊1年不良反应发生率分别为治疗 组13.89 %, 对照组28.13 %。认为中药联合激素在治疗风湿性肌炎中不仅可以提高对患者的治疗率，还可以减少激素对患者的不良事件的发生。

3.5类风湿性关节炎

类风湿关节炎是临床常见的自身免疫性疾病，由多种细胞和炎症因子参与，以关节滑膜慢性炎症为主要病理特点，随着病程进展可出现关节软骨、骨破坏，最终导致关节崎形、功能丧失而致残疾[[21]]。类风湿风湿性关节炎属于中医的“痹病”，认为是由于寒湿之邪久居关节，导致关节畸形、或局部麻木、感觉异常，以致废萎不用。治宜调和营卫，宣发卫气，通痹止痛。马桂琴[[22]]认为风湿性关节炎是由于气血不畅，营卫涩滞所致，故可与柴胡桂枝汤燮理枢机，调和营卫。刘蔚翔[[23]]等人认为类风湿性关节中的游走性疼痛、以及其发病的诱发因素与柴胡桂枝汤中的“支节烦疼”、“发热微恶寒”相应，而其发病多为风、寒、湿邪，聚阻经脉，以致经脉不通，柴胡桂枝汤中的桂枝与柴胡具有深意，可解本病之症。认为本方既可外解风寒之邪，又可固护腠理，调和营卫。蒋雪峰[[24]]通过对42例类风湿性关节炎早期患者进行研究，治疗组采用柴胡桂枝汤加减治疗早期类风湿性关节炎，对照组使用美洛昔康加羟氯喹口服治疗。3个疗程后观察疗效。治疗组疗效为95.0%，对照组的疗效为90.91%，治疗组对于治疗早期类风湿性关节炎具有较好的临床效果。

4.讨论

柴胡桂枝汤作为《伤寒论》中，柴胡剂的代表方之一，充分的体现了，仲景对于六经辩证之传变的思想，为当代医家对于疾病辩证有了新的思路。柴胡桂枝汤证作为太少两感证合方，其主症“发热微恶寒”、“支节烦疼”、“阳浮阴弦”，应用柴胡桂枝汤证宜将辨病与辩证相结合、辩位与辩性相结合，充分的理解其方意，正如仲景所云：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。柴胡桂枝汤证与伤科中的肢体感觉异常、肌肤不仁联系紧密，作为从营卫论治、分经论治骨科疾病的代表有利于骨科疾病的治疗，对于慢性疼痛性的骨伤科疾病的治疗亦有指导意义。

参考文献