从名中医梁君昭诊治失眠医案体会临床辨证思维
发布时间:2021-08-01 本文来源:梁君昭工作室

【病案简介】

郭某,女,57岁,2020123日初诊。

主诉:不寐反复发作1年余。

现病史:患者因劳累后身体疲惫不堪,口服补益药物(具体不详)遂开始睡眠质量变差,但仍可入睡。期间曾有过感冒,继而出现血压升高、心跳加快,之后开始失眠(每日睡眠时间不足4小时),也曾口服中西医药物治疗未见改善,甚至病情有所加重,为求进一步治疗,遂来门诊进行诊治,现症见:不寐反复发作,伴胸闷、心悸、头晕、乏力,口干,口苦,胃脘胀满且喜温喜暖,食纳差,二便调。

既往史:高血压(最高血压为155/100mmHg)。

查体:患者表情淡漠,郁郁寡欢且面部黑斑明显,面色萎黄,血压:120/78mmHg,心率:70/分,律齐,心音可。舌脉:舌淡暗苔白腻,脉沉涩,尺弱。

中医诊断:不寐-肝郁脾虚,胸痹-痰瘀交阻。

治法:疏肝健脾,祛瘀化痰。

方药:1.中药汤剂:梁君昭老师临床经验方“半夏川芎茯神汤”加味,具体方药如下:法半夏6g,川芎10g,茯神15g,合欢皮15,首乌藤15g,盐杜仲15g,桑寄生15g,醋延胡索12g,连翘10g,仙鹤草30g,酒黄芩10g,炒白术12g,制远志15g,香橼15g,炒酸枣仁20g。共7付,水煎服400ml,早晚温服。2.枣仁宁心胶囊,0.45gX36X2瓶,2/3/日,口服。3.不适随诊。

20201210日二诊:病史同前,口服7付中药后睡眠改善,现症见:多梦,双眼干,眼垢多,仍有胸闷,心慌,时感全身发颤,口干,大便稀,小便正常。查体:血压115/90mmHg,心率:78/分,律齐,心音可。舌脉:舌红苔白腻,脉细数。处方:1.上方调整去半夏、川芎、盐杜仲、黄芩、连翘,加白芍12g,刘寄奴15g,枳壳10g,川牛膝15g,夏枯草6g,共6付。2.香砂平胃颗粒,5gX10X2盒,1/2/日,口服。2.不适随诊。

20201217日三诊:病史同前,睡眠改善,已无胸闷心慌等症状,现症见:口干口苦,咽部不适,大小便正常。查体:血压130/80mmHg 心率72/分,律齐,心音可。舌脉:舌淡苔白薄腻脉沉涩。处方:1.上方去仙鹤草,加鸡血藤30g,共5付,水煎服400ml,早晚温服。2.不适随诊。

20201224日四诊:睡眠明显好转,现腰酸腿软,乏力,口眼干涩,余无不适。查体:血压120/90mmHg心率70/分,律齐,心音可。舌脉:舌暗少苔,脉沉细。处方:1.上方去枳壳、夏枯草、香橼、加芡实15g、香附10g。共6付,水煎服400ml,早晚温服。2.枣仁宁心胶囊 ,0.45gX36X2瓶,2/3/日,口服。3 .不适随诊。

20201231日五诊:患者精神良好,面色红润,情绪开朗,面斑大部消退,现只是偶有咽部不适,恶心,腰困,夜休可,食欲一般,大小便正常。查体:血压120/87mmHg 心率68/分,律齐,心音可。舌脉:舌淡苔白,脉沉。处方:1.上方去白芍、首乌藤、桑寄生、远志、酸枣仁,加党参15g,甘松10g,桔梗15g,炒鸡内金15g,白花蛇舌草12g,共7付。水煎服400ml,早晚温服。2.枣仁宁心胶囊,0.45gX36X2瓶,2/3/日,口服;心可舒片,0.31gX48X2盒,4/3/日,口服。3.不适随诊。

(治疗前舌象)(治疗后舌象)

【病案分析】祖国医学将失眠归属于“不寐”范畴,《黄帝内经》称“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”等。不寐的病因以正虚邪实多见,正虚以气血阴阳亏虚为主,气血失充,心神失养,则心神不安而不寐;阴虚者,多为肾阴耗伤,阴衰于下,不能上济于心,水火不济,心火独亢,火盛则躁动不安而不寐。邪实者以痰阻气滞血瘀为主,痰阻多为暴饮暴食而宿食停滞,伤及脾胃,脾胃运化失调而滋生痰热,痰热上扰,胃气失和而不得寐;气滞者,多为忧思恼怒损及脾胃,脾为后天之本,气血之源,脾胃虚弱,运化失职,精微化生乏源,则心脾血虚,心神失养而不寐;血瘀者多为久病缠绵不愈,致血行受阻,血脉瘀滞,心神失养,发为不寐。梁君昭主任医师认为患者为中年女性,劳累过后,损伤心脾,脾胃虚弱,加之既往有眩晕病史,肝郁气滞,横逆犯脾,形成肝郁脾虚之候,脾胃虚弱,运化失常故见胃胀喜温喜暖。肝气不舒,郁而化火,循经而上,故有口干口苦之状。肝调节情志,肝气不舒则会导致表情淡漠,郁郁寡欢。舌淡暗苔白腻,脉沉涩皆为痰瘀交阻之证,痰瘀凝结,心脉不通,心神失于濡养,故见胸闷,心悸。脾主意,肝主疏,心主神,脏腑功能受损,痰瘀交阻,皆可引发不寐。病性为虚实夹杂,病位在于心、肝、脾三脏,病机为肝郁脾虚,痰瘀交阻。从健脾疏肝、祛瘀化痰为临床切入点,结合患者体质进行调理。梁君昭主任医师运用临床经验方“半夏川芎茯神汤”进行加减,二诊就有了明显的效果,三诊到四诊期间,根据伴随症状加减治疗。五诊患者精神容貌明显改善,谈话交流中已显示性格开朗许多。因此,只要辩证准确,方从法出,才能够提高临床诊治疗效。

【名医介绍】

梁君昭,陕西省第三届名中医,西安市首届名中医,国家级名老中医学术经验继承人,省市级名中医师承指导老师。西安市中医医院主任医师;陕西中医药大学硕士研究生导师、中医内科教授。中华中医药学会内科分会、心血管分会委员、名医学术研究分会常务委员、科学成果奖评审专家。陕西省中医药学会理事,陕西省中西医结合学会心血管专业委员会副主委,陕西省中医药专家委员会副主委,西安市中医学会副会长兼秘书长。陕西省中医药管理局中医药文化科普巡讲专家,西安市健康教育专家讲师团科普专家。发表学术论文60余篇,主编(副主编)中医专著4部。主持或参与中医药科研项目10余项,获得科技成果奖励6项。从事临床医疗和科研教学工作30余年,注重中医药疗效发挥与方药配伍研究,具有独到的学术见解和创新点。

擅长中医和中西医结合治疗胸痹、心悸、眩晕、头痛、不寐、健忘、郁证、痞满、腰痛、汗证、虚劳等内科病证和杂症。西医冠心病、高血压病、高血压性心脏病、高脂血症、高黏血症、心律失常、心肌炎、慢性心功能不全、疲劳综合征、亚健康状态等。

从医格言:用真心、耐心、细心关爱患者,健康平安是我们共同的心愿。

专家门诊:周二、四上午,西安市中医医院国医馆西四诊室特需门诊:周三上午,西安市中医医院国医馆东三诊室

上一条:名中医梁君昭诊治眩晕临床验案报道 下一条:名中医梁君昭病证结合诊治心房扑动临床验案报道