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2021-03-13,陈香妮副主任医师跟师全国名中医杨震查房医案:病证结合辨治肝腹水

发布时间:2021-03-16本文来源: 黄元御和杨震工作室发布

肝病科陈香妮副主任医师,师从全国名中医杨震主任医师,为黄元御长安学术流派第七代学术传承人。跟师以来对杨老师治肝理论的临床应用体会深刻,精研医理,积累了丰富的临床诊治经验。尤对疑难重症,遵从导师治病原则“治急性病有胆有识,治慢性病有法可守”,力求辨证准确,遣方用药精当。组方多用经典方,并结合经验方,随证化裁,按“君臣佐使”打出“组合拳”,每获效验。


肝硬化腹水属“鼓胀”范畴。鼓胀病名最早见于《内经》。《灵枢·水胀》篇载:“鼓胀何如?岐伯曰:腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”病机主要是肝脾肾三脏功能失调,气滞、瘀血、水饮互结于腹中,主要特征为腹部胀大如鼓,本病虚实夹杂。

溃疡性结肠炎当属“肠澼”范畴。肠澼首见于《内经》。《素问·太阴阳明论》曰:“食饮不节,起居不时者,阴受之。……阴受之则入五藏。……入五藏则嗔满闭塞,下为飧泄,久为肠癖。”其中肠癖证分为飧泄、赤痢、白痢及赤白痢。认为病因与外感风寒湿热、饮食不慎、脾胃损伤、肠道气机不利四个因素有关,早期以湿热壅滞肠腑,损伤肠络,晚期则以脾虚血虚为主,甚则出现脾肾两虚,久治不愈。


杨震主任中医师系第三至第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、首届全国名中医、陕西省名老中医,临床经验丰富,尤擅治疗肝胆病及内科杂病,执简驭繁,归纳“治肝十法”。现介绍其肝硬化腹水合并溃疡性结肠炎恶病质查房案例一则,以飨同道。

医案实录

李某,女,43岁,2016年08月15日初诊:患者以“腹胀、腹泻、下肢浮肿2年,加重1周”为主诉入院。2年前无明显诱因出现腹泻,每日5〜20次水样便,伴腹部胀痛,便后缓解,双下肢水肿,活动后加重,当地中药治疗,效不佳。1年前消瘦,症状加重,某三甲医院住院治疗,查:血常规:HGB 77g/L;肝功:AKP 157U/L,γ-GGT 61U/L,ALB 33g/L;肠镜:溃疡性结肠炎(全结肠 重度 活动期);腹部B超:肝硬化并大量腹水,门静脉栓子形成。胸腹部CT:右侧胸腔积液,双肺渗出性病变;肝硬化,腹水,脾大,腹腔内及腹膜后小结节影,淋巴结可能;骨髓活动提示缺铁性贫血;给予保肝、利尿、腹腔穿刺放水、纠正贫血等对症支持治疗,病情好转。出院一段时间后病情加重,查胸片示右侧大量胸腔积液,血常规:HGB 44g/L,行胸腔穿刺放胸水术、输血及营养支持等治疗,效欠佳。2016年5月当地医院住院,查:粪常规:红细胞3+,白细胞2+,潜血阳性;自身抗体系列:ANA 1:1000阳性,抗Ro-52+++,抗平滑肌抗体 阳性,抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体+++。诊断:肝硬化失代偿期自身免疫性肝炎溃疡性结肠炎右侧胸腔积液贫血,给以保肝、抑制免疫、改善凝血、利尿、营养支持治疗,病情好转出院。后继续服药治疗,腹泻仍每日5-6次,精神极差。1周前受凉后出现感冒发热,抗感染治疗好转,但腹胀、腹泻、下肢水肿加重,故来我院求治。刻下症见:全身乏困无力,腹胀,腹泻,稀水样便,色黄,5〜8次/日,无脓血、粘液,无明显腹痛,纳食极少,无恶心呕吐,小便量少,双下肢水肿,无呕血、黑便。

体格检查:神志清,精神极差,恶病质,1年内体重下降15kg,面色晦滞,口唇苍白,语声低微,右下肺第四肋以下呼吸音减弱至消失,左肺部呼吸音清。腹部稍饱满,可见数个瘀点,腹壁静脉隐隐可见,全腹散在压痛,肝脾触诊不满意,肝区叩击痛(+),墨菲症(-),移动性浊音(+),双下肢可见轻度凹陷性水肿。右上肢皮肤可见瘀斑。舌体瘦紫,有瘀点,苔白厚腻,舌下脉络粗紫。脉沉细弱,关脉稍促。

入院检查: 血常规:WBC 9.03 x10^9/L、RBC 3.61 x10^12/L、HGB113.00 g/L、PLT 66.40 x10^9/L↓、NEUT% 87.74 %↑;肝功:TBIL 50.1 μmol/L、DBIL 26.7 μmol/L、IBIL 23.4 μmol/L、AKP 184 U/L、GGT 100 U/L、Tp 49.2 g/L、ALB 27.6 g/L、CHE 1134 U/L。肾功(-),电解质:K 2.79 mmol/L、Na 128.0 mmol/L、Cl 94.4 mmol/L、CA 1.80 mmol/L。肿瘤指标(-)。上腹B超:肝硬化,脾大;胆囊水肿,中量腹水;右侧胸腔积液。粪常规:黄褐色、粘液状、白细胞 ++++ 、红细胞3-5。粪便隐血试验: 阳性(+)。

中医诊断:1.鼓胀(气阴两虚);2.肠澼(脾肾阳虚夹湿)3.虚劳(气血两虚);西医诊断:1.肝硬化失代偿期 2.溃疡性结肠炎 3.原发性腹膜炎 4.自身免疫性肝炎。

应首先从鼓胀辨证。患者病因为自身免疫性肝炎导致肝硬化腹水,病情重且复杂,精神及营养状态极差,治疗上要恰当把握正邪关系,应首当固护正气兼以祛邪;患者不思饮食,气血生化乏源,加之长期腹泻,最易耗伤阴液,且肝病日久耗伤肝阴,亦可下伤肾阴,辨证为阴虚相火。治宜益气补虚,养阴利水,方选经验方“参芪甲苓饮”,加用红参以补五脏,安精神,健脾补肺,益气生津,大补人体元气,尤其红参能振奋阳气。针对长期泄泻致使脾肾两虚,寒湿之邪内生,当以“薏苡附子败酱散”温阳排脓。处方:红参10g另炖, 醋龟甲10g先煎,醋鳖甲15g先煎,生牡蛎10g先煎,盐泽泻15g,阿胶10g烊化,猪苓15g,生地黄15g,麦冬10g,盐车前子30g包煎,白茅根20g,黄芪15g,茯苓15g,炒鸡内金15g,炒白芍15g,泽兰20g,炒薏苡仁30g,北败酱草30g,黑附片6g先煎,赤石脂30g先煎,海螵蛸10g,莲子30g,砂仁8g后下,豆蔻20g后下, 3剂,水煎400ml,分早晚饭后30分钟温服,饮食宜清淡易消化半流食为主。

二诊:患者服药3剂后,腹泻仍每日8次,但量较前减少,双下肢水肿减轻。舌边尖淡紫中心有瘀斑,苔白腻中根黄厚,脉沉细微弱涩。患者目前病机虚实夹杂,整体情况极差,首先仍需固护正气,补养阴液以防出现脱证。继续以上方养加大黄芪、薏苡仁、败酱草用量,并加土茯苓、白头翁以加大祛湿排脓之功,加用炒白术以燥湿健脾,佐少量防风以散肝舒脾止泻。4剂,水煎服。

三诊:服上方4剂后,患者整体情况较前稍好转,腹胀减轻,尿量增加,水湿之邪渐去。因患者久痢不止,固摄无权,滑脱不禁,张景岳提出”若久泻元气下陷,大肠虚滑不收者,须于补剂中加乌梅、五味子、粟壳之属以固之”。虽舌苔白厚腻,但湿热积滞之邪已微,病机主要为相火虚衰,脾肾阳虚。治当以温补脾肾、涩肠固脱为主,少量予健脾化湿之品,不可重投疏利之剂,以防犯虚虚之戒。方以真人养脏汤、附子理中汤合薏苡附子败酱散加减,以涩肠固脱、温补脾肾,兼化湿排脓。处方:红参10g另炖,黄芪30g,炒白芍30g,炒白术30g,茯苓20g,炒薏苡仁50g,北败酱草50g,干姜12g,黑附片12g先煎,升麻10g,木香8g后下,当归20g,肉豆蔻12g,防风10g,炙甘草6g,煨诃子肉10g,罂粟壳6g 7剂,水煎服。

四诊:服7剂后,患者腹泻明显减轻,日行2〜5次,偶能成形,乏力减轻,纳食好,小便量可。舌边尖淡紫,舌根部苔白腻稍厚,脉沉细微弱,关脉革。从症状及舌脉来看,前方补气建中取得较好效果,但脉象仍沉细弱革,可见气血不足,虚劳之象。相火虚衰日久,不可图一时之快,需循序渐进,治疗以原方基础上加升麻10g,柴胡8g,枳壳6g,取李东垣补中益气汤之意,升举脾气。效不更方,巩固治疗,以防复发。

按:患者病情重,症状复杂多样,若单从每个病独立治疗,着实难以入手。临症之时,尽量将病机多元归一,由杂变简,注重病证结合分期辨治。该患者初起因肝郁脾虚,日久正气不足,疏泄失常,脾阳不振,中焦阻滞,最终导致相火虚衰,脾肾阳虚,水液代谢失常。治疗上首当固护正气,益气扶正贯穿始终。前期兼以利水祛邪,邪去则兼以涩肠止泻,如此则不惧涩肠而又有敛邪之弊,方选参芪甲苓饮、薏苡附子败酱散加减以益气养阴,利水排脓;7剂后水湿邪去,则以真人养脏汤、附子理中汤为底方,兼以疏肝健脾。该患者病虽以脾肾两虚为本,但已至滑脱失禁,非固涩则泻痢不能止,后期邪去以虚为主,治当涩肠固脱以治其标,温补脾肾以治其本。

杨老指出:症状虽多,但病因不离六淫,辨证不离脏腑、六经,治则不外八法。辨证论治是中医学的核心和基本原则,中医、西医思维方式不同,中医重整体宏观,西医重局部微观,只有将中医的病证与西医的病位相结合,再以中医药辨证治疗,才能起到相得益彰的作用。


陈香妮,医学硕士,副主任医师。毕业后一直在肝病科工作,并跟随国家级名中医杨震主任医师学习。第六批全国名老中医刘永惠学术经验继承人。2015年曾在上海中医药大学附属曙光医院进修,期间跟随名老中医王灵台主任医师门诊学习。发表论文10余篇,主持并完成省中管局科研项目1项,参与省市级科研项目5项。从事临床医教研工作16年,擅长以中西医结合治疗各类脂肪肝、酒精肝及相关代谢综合征、急慢性肝炎、肝硬化及其并发症及胃肠疾病等。

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