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2019-06-05,【肝病科·国家级重点专科】中医药辨治农药中毒引发的急性高黄疸一则

发布时间:2021-03-16本文来源: 黄元御和杨震工作室发布

中毒性肝炎是由化学毒物(如磷、砷、四氯化碳等)、药物或生物毒素所引起的肝炎或所致的肝脏病变。临床表现常有黄疸、肝肿大、压痛及胃肠道症状等,且有血清转氨酶增高,严重者出现急性肝坏死。临床病情进展快,治疗难度大。西医常规予保肝降酶、解毒、退黄、对症及营养支持治疗。中医药的应用对缓解症状、控制病情有至关重要的作用。

典型病例:季某,女,58岁,华阴某农场职工。发病前1周曾长时间在农田喷洒农药作业,期间未采取有效防护措施。后突感胃脘堵闷,恶心,尿黄,伴乏困,2天后迅速出现全身黄染,到华阴市人民医院检查示肝功明显异常。遂前来我院就诊,经门诊收住入院。

入院时症见:身黄、目黄,小便浓茶色,大便通畅,深黄色。纳食减退,胃脘胀闷,略感乏困,周身燥热。无胁痛、瘙痒,无发热,无鼻衄、齿衄等。查体:全身皮肤、双侧巩膜明显黄染。未见肝掌及蜘蛛痣。心肺(-)。腹部平软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未及,肝区叩击痛(+),移动性浊音(-)。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。辅助检查:乙肝表面抗体阳性。肝功:TB 328umol/L,DB 185.6umol/L,IB 142.5umol/L,ALT 1266U/L,AST 1769U/L,AKP 322U/L,GGT 122U/L,ALB/GLO=38/32=1.2。上腹部CT:脂肪肝,胆囊炎。(2013年9月5日 华阴市人民医院)

入院初步诊断:中医诊断:黄疸阳黄(湿热蕴结);西医诊断:1.急性黄疸型肝炎 2.脂肪肝。

郝建梅主任医师带领袁超主治医师详查病人,分析病情,查阅相关文献后指出,患者急性起病,近期有农药接触史,高度怀疑急性中毒性肝炎。患者病情重,综合判断,制定系统的中西医结合治疗方案。嘱患者清淡、富有营养饮食,严格卧床休息;在给予西药保肝、降酶、预防感染、营养支持治疗的基础上,结合中医辨证综合治疗。依据舌脉症,中医认为本病属于“黄疸”、“阳黄”、“急黄”范畴。湿热、疫毒为其致病因素,致邪阻中焦,脾胃运化失职,熏蒸肝胆,郁而不达,肝失疏泄,胆汁外溢,浸淫肌肤、巩膜致身目发黄。治疗以清热利湿、利胆退黄为法,方以蒿芩清胆汤合用茵陈蒿汤加减。青蒿30g 酒黄芩12g 姜半夏10g 茯苓15g 陈皮10g 枳实10g 竹茹15g 郁金15g鸡内金15g 金钱草30g 白茅根30g生大黄15g 茵陈30g 焦栀子15g。3剂,水煎至400ml,分多次少量频服,每日一剂。并配合静滴清开灵注射液清热解毒、化痰通络,予科室经验方“通腑泻热灌肠液”每天一次保留灌肠,利湿退黄、通腑解毒。

治疗后,患者身目尿黄继续加重,食纳减退,恶心,周身燥热,心烦不安,大便通畅。查体:口唇暗红,舌质红,苔黄腻,脉弦数,两关大,稍滑。复查肝功:TB604.1umol/L,DB322.9umol/L,IB 281.2umol/L,ALT756U/L,AST 1090U/L,GGT 60U/L,ALB/GLO=35.1/22.0=1.6。凝血:PT-% 51%、INR 1.60。丙肝抗体、戊肝抗体、甲肝抗体回报:均阴性。

郝建梅主任医师结合患者病情变化指出:患者已排除常见病毒性肝炎,考虑西医诊断为中毒性肝炎(急性黄疸型)。目前肝功胆红素明显上升,凝血功能差,提示肝损害严重,恐有重型肝炎倾向。重型肝炎因肝细胞发生广泛性及大量的坏死,使得其肝功能出现严重的障碍,病症复杂,病情极其凶险,若不积极治疗,病死率极高。分析病机,初病在气,久病入血,湿热熏蒸,热耗阴液,必致血瘀。目前患者处于病情进展阶段,治疗须加大清热利湿力度,给病邪以出路,截断病势。上方将青蒿、金钱草各加量至50g,加地锦草30g、虎杖20g清热解毒利湿,加水牛角30g先煎、茜草20g、板蓝根30g、赤芍20g凉血散瘀解毒。4剂,水煎400ml,早晚空腹服,日一剂。

上方加减服用27剂,患者症状逐渐减轻,黄疸已明显减退,诉晨起口苦,胃中发热,纳食可,小便淡黄。查:面色晦滞,轻度黄染。舌红,苔白厚腻,脉沉弦,两关大。复查肝功:TB 74.8umol/L,DB 35.9umol/L,IB 38.9umol/L,GGT 63U/L,ALB/GLO=38.1/22.4=1.7。腹部B超:肝胆胰脾双肾未见明显异常。患者病情好转,目前病机已变,湿热征象减轻,瘀血征象显现,中药调整为杨震经验方“桃红化浊汤”加减,炒桃仁10g 茜草15g 虎杖15g 金钱草30g 郁金15g 赤芍15g 红花6g 佩兰15g 广藿香10g 茵陈15g 板蓝根15g 鸡内金15g 醋鳖甲15g(先煎)白茅根30g 青皮10g 茯苓15g 炒薏苡仁15g。6剂,水煎服,每日一剂。

服上药后,患者症状基本缓解。复查肝功:TB 55.9umol/L,DB 24.9umol/L,IB 31.0umol/L,ALT 12U/L,AST 24U/L,GGT 50U/L,ALB/GLO=38.2/22.5=1.7。带药出院。随访2月,临床症状消失,肝功完全恢复正常。

医案分析:

本例患者因感受湿热疫毒,阻滞中焦,脾胃升降功能失调,肝胆气机受阻,疏泄失常,湿热毒邪不得泄越,同时又瘀结于血,瘀热互结,逼迫胆汁外泄所致。表现为突发目、身、尿黄,中医根据临床症状可归为“黄疸”“急黄”等病证中。古书中早有相关记载,如《素问·六元正纪大论》中早有记载:“溽暑湿热相搏,争于左之上,民病黄瘅而为跗肿”。《金匮要略》提出“黄家所得,从湿得之”。隋朝巢元方《诸病源候论·黄病诸候》云:“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。”后世医家不断完善丰富其病因病机。清代唐容川《金匮要略浅注补正》云:“瘀热以行,一瘀字,便见黄皆发于血分,凡气分之热,不得称瘀,小便黄赤短涩,而不发黄者多矣……”

用药治疗体会:

“蒿芩清胆汤”治疗少阳三焦湿热痰浊,有很好的清透及清泻的作用,尤其在肝病治疗中非常常用,是治疗湿热相火的常用方。因少阳三焦实乃相火联系五脏六腑的通道,湿热相火羁留三焦,可通过膜腠玄府孔窍侵犯任何脏腑,导致疾病。故用本方清热除湿,使湿热相火,上下分消之。现用于感受暑湿、疟疾、急性黄疸性肝炎等证属湿热偏重者。

“茵陈蒿汤”《伤寒论》用其治疗瘀热发黄,《金匮要略》以其治疗谷疸。病因皆缘于邪热入里,与脾湿相合,湿热壅滞中焦所致。该方临床多用于各种急慢性肝胆病所导致的阳黄证,为治阳明湿热相火之黄疸要方,苦寒直折,服之随手见效,但应注意黄疸退后,不可过用,防苦寒败胃。

“桃红化浊汤”为杨震教授治疗肝胆湿热型肝病的经验方。肝病迁延反复,易出现肝郁挟湿,郁久化热。湿热是病因,肝脏是病位,“热得湿而愈炽,湿热两合,其病重而速。”湿热缠绵,如油入面,胶结难分,治疗较难。调治宜采用利湿不伤阴,清热不助湿之芳香化浊,辛开苦降之法。方中藿香、佩兰、香薷芳香化浊以醒脾困;茵陈、白茅根、板蓝根清热利湿以清相火;薏苡仁、茯苓健脾化湿以助脾运;桃仁、红花疏通肝络以防瘀结,兼作引经以清血分湿热。该方方义正是仲景黄疸“瘀热以行”病机理论的体现。

杨震老师临床带教,要求做到“治危重病要有胆有识,治慢性病要有法有守”。该患者病机辨证准确,选方用药精当,用量不拘常法,重拳出击,力挽患者于危难,临床取得显著疗效。

西安市中医医院肝病科2004年被陕西省中医药管理局批准为“省级中医重点专科”,2012年被中国中医药管理局批准为“国家级中医重点专科”。专科建设历史悠久,是西北地区第一个中医肝病专科。多年来在著名中医肝病学专家、国家级名老中医继承人导师黄保中、全国名中医杨震主任医师的带领下,科室以中医肝病为主要研究方向,形成了独特的学术观点和中医特色突出的专科专病诊治体系,临床疗效显著,享誉省内外。


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